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Base – LAMal

AssurLife

L’assurance maladie sociale en Suisse (assurance obligatoire des soins) est érigée par la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie appelée LAMal. Elle prévoit que chaque résident suisse est obligatoirement assuré contre les risques liés à la maladie, aux accidents et à la maternité. Cette loi est entrée en vigueur le 1er janvier 1996 en remplaçant la LAMa datant de 1912. La révolution de cette loi a été d’introduire un caractère obligatoire à l’assurance de base en cas de maladie ou accident en Suisse.

L’assuré peut choisir librement sa caisse maladie parmi les nombreuses compagnies d’assurances. Elles ont toutes l’obligation d’accepter le nouvel assuré (Art. 4 de la LAMal) et ce quel que soit son état de santé et son âge. Tous les assurés en Suisse ne paient pas la même prime d’assurance, bien que les prestations soient exactement les mêmes pour chaque assuré. Ainsi, en changeant de compagnie son assurance de base, un assuré peut réaliser des économies conséquentes tout en gardant exactement le même niveau de prestations. Cependant, à chaque révision de la LAMal, des prestations sont supprimées. Il est donc judicieux de combler ces manques de couverture par des assurances complémentaires adéquates.

Les classes d’âge

Les tarifs proposés par les compagnies d’assurances sont généralement fonction de l’âge de l’assuré. En principe, ils sont construits selon trois classes d’âge :

  • De 0 à 18 ans : Enfants
  • De 19 à 25 ans : Jeunes adultes
  • A partir de 26 ans : Adultes

Le changement de catégorie entre en vigueur à partir du 1er janvier de l’année en cours. Exemple : un assuré est né le 1er mai 1989, il fêtera donc ses 26 ans le 1er mai 2015 et passera ainsi dans la catégorie adultes. Dans ce cas, le changement de catégorie aura lieu dès le 1er janvier 2015.

Les franchises

Une franchise est la somme à payer par l’assuré en cas de prestation de l’assurance. C’est donc la partie que l’assurance ne couvre pas. Plus la franchise est basse, plus la prime d’assurance sera haute et vice versa. Les franchises sont fixes et c’est l’assuré qui la choisira :

  • Enfants : CHF : 0 – 100 – 200 – 300 – 400 – 500 – 600
  • Jeunes adultes et adultes : CHF : 300 – 500 – 1000 – 1500 – 2000 – 2500

Une quote-part supplémentaire de 10% est perçue par l’assurance dès le dépassement de la franchise. Heureusement pour l’assuré, elle est plafonnée à CHF 350 pour les enfants et à CHF 700 pour les jeunes adultes et les adultes. Le montant de la franchise est annuel et on ne peut changer de franchise qu’une fois par année pour le 1er janvier de l’année suivante.

Le système des cartes pharmacies

Il existe deux systèmes de paiement des prestations d’assurance maladie :

  • Le tiers garant : c’est le système prévu par défaut dans la LAMal. L’assuré paie lui-même ses factures et se fait rembourser par sa caisse, une fois la franchise annuelle atteinte. Elle est pratiquée par beaucoup de compagnies dont Assura, Supra, Sanagate, Maxi.ch, Sanitas Compact One et Intras.
  • Le tiers payant : dans ce système, la caisse reçoit directement et paie elle-même certaines factures de prestataires de soins. L’assuré ne s’acquitte que de la franchise et de sa participation aux coûts. Les caisses peuvent décider par convention de se soumettre à ce système.

Résiliation de la police d’assurance

L’assurance de base se résilie également une fois par année pour l’année suivante. Le courrier de résiliation doit parvenir à l’assurance au plus tard le 30 novembre pour la fin de l’année et prendra effet le 1er janvier de l’année suivante. Il est conseillé d’envoyer ce courrier en recommandé. Une exception est faite pour les assurances de base ayant une franchise de CHF 300 pour les adultes et de CHF 0 pour les enfants, dites traditionnelles (ne faisant pas partie d’un modèle alternatif). Dans ce cas, l’assurance de base pourra être résiliée en cours d’année, pour le 30 juin, pourvu que le courrier soit reçu par l’assurance le 31 mars au plus tard. Si l’assuré présente un arriéré au moment du changement, même si cet arriéré est minime ou payé par la suite, l’assurance refusera le changement et l’assuré devra rester jusqu’à l’année suivante.

Risque d’accident dans l’assurance de base

Toute personne travaillant plus de 8 heures par semaine au sein du même employeur est automatiquement couvert pour les risques accidents professionnels et non professionnels, ceci sans franchise ni quote-part. Pour les autres personnes, l’assurance accident doit être inclue dans la LAMal et sera soumise à la même franchise que pour la maladie. Le risque accident peut être enlevé pour le mois suivant, en envoyant une demande de suppression du risque accident ainsi qu’une attestation de l’employeur ou d’une copie d’une fiche de salaire ou l’on peut constater que l’accident est couvert par l’employeur.

Les garanties générales de la LAMal

1.1 Hospitalisation en division commune dans un hôpital reconnu du canton de domicile

Exception : si l’assuré a besoin de soins ne pouvant être dispensés, pour raisons médicales, dans le canton du domicile (opérations complexes comme des transplantations d’organes, par exemple) ou de soins en urgence alors qu’il se trouve en dehors de son canton, le coût des soins est couvert même en dehors du canton de domicile. Les assurés participent à hauteur de CHF 15.- par jour aux frais d’hospitalisation.

Conseil : il faut avoir une assurance complémentaire pour pouvoir choisir une chambre individuelle ou à deux lits (pour plus d’intimité), son médecin ou avoir la couverture en division commune dans toute la Suisse.

1.2 Hospitalisation semi-stationnaire

Après leur traitement, les patients restent quelques heures dans l’établissement mais n’y passent pas la nuit. Exemples : clinique ophtalmologique de jour, clinique psychiatrique de jour, etc.

1.3 Examens, traitements et soins ambulatoires dispensés à domicile, à l’hôpital ou dans un établissement médico-social
  • Médecins
  • chiropracteurs

Pour un traitement ambulatoire, il est en principe possible de choisir son médecin ou son chiropracteur sauf pour les assurés ayant opté pour un modèle Telmed, médecin de famille ou HMO (lire en dessous). Le remboursement des frais par la caisse maladie dépend du tarif valable pour le domicile ou le lieu de travail. Cela signifie que l’assuré ne pouvant pas se faire soigner près de son domicile ou de son lieu de travail doit s’attendre à ce que tout ne lui soit pas remboursé.

  • Professionnels agissant sur ordonnance médicale pour des traitements concernant :

La physiothérapie (sur prescription médicale), si le traitement est pratiqué par un thérapeute agréé. Jusqu’à 9 séances dans les trois mois suivants la prescription médicale. Pour la prise en charge de séances supplémentaires, une nouvelle prescription médicale est nécessaire. Le remboursement des frais par la caisse maladie dépend du tarif valable pour le domicile ou le lieu de travail. Cela signifie que l’assuré ne pouvant se faire soigner près de son domicile ou de son lieu de travail doit s’attendre à ce que tout ne lui soit pas remboursé.

L’ergothérapie (sur prescription médicale), si le traitement est pratiqué par un thérapeute agréé. Jusqu’à 9 séances dans les trois mois suivants la prescription médicale. Pour la prise en charge de séances supplémentaires, une nouvelle prescription médicale est nécessaire. Le remboursement des frais par la caisse maladie dépend du tarif valable pour le domicile ou le lieu de travail. Cela signifie que l’assuré ne pouvant se faire soigner près de son domicile ou de son lieu de travail doit s’attendre à ce que tout ne lui soit pas remboursé.

Les soins : à domicile, en ambulatoire ou dans un établissement médico-social.

Les consultations diététiques (sur prescription médicale) : remboursement de 6 séances sur prescription médicale. L’ordonnance peut être renouvelée en cas de besoin. A partir de 12 séances, le médecin traitant doit en référer au médecin-conseil de l’assureur et lui soumettre une proposition sur le traitement à poursuivre. Le remboursement des frais par la caisse maladie dépend du tarif valable pour le domicile ou le lieu de travail. Cela signifie que l’assuré ne pouvant se faire soigner près de son domicile ou de son lieu de travail doit s’attendre à ce que tout ne lui soit pas remboursé.

Les consultations pour le diabète (sur prescription médicale) : 10 séances remboursées sur prescription médicale. L’ordonnance peut être renouvelée en cas de besoin. 20 séances par an maximum sont prises en charge. Le remboursement des frais par la caisse maladie dépend du tarif valable pour le domicile ou le lieu de travail. Cela signifie que l’assuré ne pouvant se faire soigner près de son domicile ou de son lieu de travail doit s’attendre à ce que tout ne lui soit pas remboursé.

L’orthophonie (sur prescription médicale) : jusqu’à 12 séances remboursées sur 3 mois. Une nouvelle ordonnance est nécessaire pour la prise en charge de séances supplémentaires. A partir de 60 séances d’une heure sur un an, le médecin traitant doit en référer au médecin-conseil de l’assureur et lui soumettre une proposition sur le traitement à poursuivre. Le remboursement des frais par la caisse maladie dépend du tarif valable pour le domicile ou le lieu de travail. Cela signifie que l’assuré ne pouvant se faire soigner près de son domicile ou de son lieu de travail doit s’attendre à ce que tout ne lui soit pas remboursé.

La psychothérapie médicale : au maximum 10 séances seront remboursées pour le diagnostic et la thérapie. Pour poursuivre le traitement avec 30 autres séances, le médecin traitant doit, après 6 séances et au maximum 9, adresser un rapport au médecin-conseil de l’assureur sur la thérapie commencée. Si la psychothérapie n’est toujours pas achevée au bout de 40 séances, le médecin traitant doit soumettre au médecin-conseil une proposition dûment motivée pour poursuivre la thérapie. La psychothérapie pratiquée en vue de la découverte de soi, de la réalisation de soi-même ou de l’épanouissement de la personnalité n’est pas prise en charge. Le remboursement des frais par la caisse maladie dépend du tarif valable pour le domicile ou le lieu de travail. Cela signifie que l’assuré ne pouvant se faire soigner près de son domicile ou de son lieu de travail doit s’attendre à ce que tout ne lui soit pas remboursé. Conseil : pour les traitements effectués par un psychothérapeute non médecin, une assurance complémentaire ambulatoire est nécessaire, à moins que celui-ci n’effectue le traitement sous contrôle médical dans un cabinet médical (psychothérapie médicale déléguée).

1.4 A l’étranger

Les soins à l’étranger ne sont remboursés que s’il s’agit d’une urgence. Pour ces soins, l’assurance de base rembourse au maximum le double de ce qu’aurait coûté le même traitement en Suisse. Cela suffit en Europe, mais dans certains pays outre-atlantiques, en particulier aux USA, au Canada, en Australie et au Japon, il est absolument nécessaire d’avoir une assurance complémentaire. En général, l’assurance de base ne couvre pas le transport (rapatriement) vers la Suisse et ne couvre que 50 % des frais de sauvetage et de transport à l’étranger vers l’hôpital le plus proche (maximum CHF 500 par an). Conseil : au besoin, souscrire une assurance complémentaire appropriée ou une assurance voyage séparée.

1.5 Transports et actions de sauvetage

L’assurance de base obligatoire paie 50 % des frais de sauvetage nécessaires, au maximum CHF 5 000 par an. 50 % également mais maximum CHF 500/an pour les frais de transport si la vie de l’assuré n’est pas en danger. Les transferts entre hôpitaux sont couverts par l’assurance de base.

1.6 Cures balnéaires

Une contribution aux frais des cures prescrites par un médecin à hauteur de CHF 10 par jour pendant maximum 21 jours par an est prévue. Les frais de médecin, de médicaments et les thérapies agréées sont entièrement remboursés.

1.7 Soins

Une contribution aux frais de traitement dans un établissement médico-social est prévue. Selon les cantons, l’assurance de base englobe différentes prestations pour les soins à domicile (Spitex) ou en établissement médico-social. Le médecin peut en principe prescrire jusqu’à 60 heures de Spitex par trimestre. Pour cela, il a besoin de l’autorisation de la caisse maladie. La quote-part est prélevée sur l’ensemble des prestations nécessaires dans l’établissement médico-social. Le séjour et la nourriture sont à la charge du patient.

1.8 Rééducation sur ordonnance médicale ou faite par un médecin
1.9 Médecine douce

Depuis le 1er juillet 2005, aucun soin relevant des médecines douces, en dehors de l’acupuncture, n’est plus remboursé par l’assurance de base.

2.0 Garanties spécifiques en cas de grossesse
  • Examens de contrôle prescrits et menés par le médecin ou la sage-femme pendant et après la grossesse. L’assurance de base obligatoire prend alors en charge les coûts des 7 examens normaux (dont 2 échographies de routine, une entre la 10 et la 12ème semaine de grossesse ainsi qu’une entre la 20ème et la 23ème semaine ; en cas de grossesse à risque, prise en charge d’examens supplémentaires) et de l’examen postnatal (entre la 6ème et la 10ème semaine).
  • Accouchement à la maison, en division commune d’un hôpital du canton du domicile ou dans un environnement semi-hospitalier, y compris l’aide et la préparation à la naissance par le médecin ou la sage-femme.
  • Maximum trois séances de conseils sur l’allaitement

Important : aucune franchise et aucune quote-part ne sont réclamées sur les soins liées à la grossesse (sauf en cas de complications)

Conseil : pour pouvoir choisir le gynécologue qui l’accouchera à l’hôpital ou à domicile, la future mère doit avoir souscrit une assurance complémentaire privée ou semi-privée suffisamment à l’avance !

2.1 Traitement dentaire

L’assurance de base obligatoire ne rembourse que les frais de traitement en cas de grave maladie et non évitable du système de la mastication et liées à une grave maladie générale et à ses suites. Elle couvre également un traitement post-accidentel si aucune autre assurance n’est susceptible de le prendre en charge. Les frais de traitement des caries, d’extraction des dents de sagesse, de retraitement des amalgames et de correction de l’implantation dentaire ne sont pas remboursés. La correction de l’implantation dentaire chez les enfants peut être couverte par une assurance complémentaire adaptée. Celle-ci doit cependant être souscrite suffisamment à l’avance !

2.2 Prévention médicale

L’assurance de base obligatoire rembourse certains examens destinés à dépister de façon prématurée les maladies, ainsi que les mesures de prévoyance en faveur des assurés présentant un risque élevé. Les examens et les mesures de prévoyance doivent être faits ou prescrites par un médecin. Il s’agit de :

  • Maximum 8 examens de l’enfant d’âge préscolaire destinés à contrôler son bon développement et son état de santé
  • Dépistage de la phénylcétonurie, de la galactosémie, du déficit en biotinidase, du syndrome adrénogénital, de l’hypothyroïdie et prophylaxie à la vitamine K
  • Test VIH pour les nourrissons de mère séropositive
  • Test VIH pour les personnes exposées à un danger de contamination
  • Examens gynécologiques (les deux premiers examens à un an d’intervalle, puis tous les 3 ans)
  • Coloscopie en cas de cancer du côlon familial
  • Diverses vaccinations et immunisations contre la diphtérie, le tétanos, la coqueluche, la poliomyélite, la rougeole, les oreillons et la rubéole pour les enfants et les adolescents jusqu’à 16 ans
  • Rappel de la dyphtérie et du tétanos pour les adultes (tous les 10 ans)
  • Rappel contre le tétanos après une blessure
  • Vaccination contre l’haemophilus influenzae pour les enfants de moins de cinq ans
  • Vaccination contre la grippe pour les plus de 65 ans et pour les personnes souffrant d’une grave maladie
  • Vaccination contre l’hépatite B quel que soit l’âge. Pour les nourrissons de mère contaminée et les personnes exposées à un danger de contamination. La vaccination systématique concerne avant tout les 11 – 15 ans
  • Examen de la peau en cas de risque élevé de mélanome familial
  • Mammographie en cas de cancer du sein familial
  • Mammographie de dépistage à partir de 50 ans (tous les deux ans ; annuellement pour les femmes, mères, filles et soeurs de malade de cancer du sein)
  • Prophylaxie du rachitisme chez les enfants pendant leur première année de vie
  • Echographie selon la méthode Graf pour la dysplasie de la hanche des nouveaux-nés entre 0 et 6 semaines
2.3 Verres de lunettes et lentilles de contact

L’assurance de base obligatoire ne rembourse plus les lunettes et les lentilles de contact depuis le 1er janvier 2011. Cependant, dès le 1er juillet 2012, le remboursement des lunettes pour enfants sera à nouveau pris en charge par l’assurance maladie, et ce jusqu’à concurrence de 180 francs par année jusqu’à 18 ans. Toutefois, de nombreuses assurances complémentaires ambulatoires les remboursent tout ou en partie.

Les systèmes alternatifs

L’assurance de base standard, dite traditionnelle offre la liberté totale quant aux consultations, choix des médecins et des établissements hospitaliers, elle est cependant cher. Les modèles d’assurance alternatifs sont des variantes de l’assurance de base standard, Il en existe plusieurs sortes :

  • Modèle HMO
  • Modèle médecin de famille
  • Modèle Telmed
  • Autres modèles
Modèle HMO

HMO = Health Maintenance Organization (organisation pour le maintien en bonne santé) : l’assuré s’engage à toujours commencer par consulter le même médecin du centre HMO lorsqu’il est malade, excepté en cas d’urgence. Ce médecin est appelé gatekeeper en anglais. Ne sont pas soumis à cette obligation les cas d’urgence, les examens gynécologiques de prévention et les consultations ophtalmologiques. Le médecin HMO perçoit mensuellement une somme forfaitaire pour soigner les assurés inscrits chez lui. Ce forfait couvre tous les soins reçus par les assurés HMO, qu’ils soient dispensés par ce médecin, par des spécialistes ou encore lors d’une hospitalisation.

Le principe du gatekeeper permet de faire coordonner le traitement des patients par un médecin HMO. Grâce à l’indemnité forfaitaire, seuls les traitements nécessaires sont prescrits par le médecin HMO, car rien ne l’incite à augmenter le nombre de prestations médicales. C’est pourquoi les primes des assurés HMO sont jusqu’à 25 % plus basses que celles de l’assurance de base standard tout en offrant les mêmes prestations. En cas d’urgence, l’assuré HMO s’adressera toujours d’abord à son médecin HMO. Si celui-ci n’est pas joignable ou si l’assuré ne se trouve ni à son domicile ni sur son lieu de travail, il s’adressera alors immédiatement au médecin de garde le plus proche. Une fois les soins d’urgence dispensés, l’assuré prendra contact avec son médecin HMO et décidera avec lui de la suite de son traitement.

Modèle du médecin de famille

En optant pour le modèle médecin de famille, l’assuré renonce au libre choix du médecin. Il s’engage (comme pour le modèle HMO), à toujours consulter son médecin de famille (gatekeeper) lorsqu’il est malade. Ne sont pas soumis à cette obligation les cas d’urgence, les examens gynécologiques de prévention et les consultations ophtalmologiques. Les caisses maladie décident quels médecins peuvent être choisis comme « médecin de famille » par leurs assurés. Ceux-ci peuvent être ou non affiliés à un réseau de médecin de famille. Par ailleurs, certaines caisses maladie établissent des listes précises de médecins tandis que d’autres autorisent leurs assurés à choisir leur médecin de famille parmi les internistes, généralistes et pédiatres ayant leur cabinet dans un secteur d’affiliation défini par la caisse.

Le médecin de famille choisi est responsable du suivi médical des assurés ayant opté pour lui. S’il le juge nécessaire, il enverra les assurés chez un spécialiste. Les caisses attendent du médecin de famille qu’il ne dirige ses patients vers un spécialiste qu’à bon escient, et c’est pourquoi elles tablent sur des économies par rapport à l’assurance de base standard. Les primes du modèle du médecin de famille sont donc jusqu’à 20 % plus basses que celles de l’assurance de base standard.

Modèle Telmed

À chaque nouveau problème de santé, les assurés doivent appeler un centre de conseil médical avant de se rendre chez le médecin. Là, des professionnels de la santé leur donnent des renseignements et des recommandations sur la conduite à tenir ou dirigent les patients vers un médecin, un hôpital ou un thérapeute. Ne sont pas soumis à cette obligation d’appeler le centre de conseil les cas d’urgence, les examens gynécologiques de prévention, les consultations ophtalmologiques (parfois seulement pour les enfants) et d’autres prestations diverses selon la caisse maladie. Ces conseils téléphoniques, préalables à une visite chez le médecin, permettent de réaliser des économies. Dans le modèle Telmed, les assurés bénéficient donc jusqu’à 15 % de rabais par rapport à l’assurance de base standard.

Autres modèles

D’autres modèles d’assurance spécifiques impliquant certaines restrictions et impossibles à classer dans une autre catégorie de modèle d’assurance existent.